¿Que es el hpv?

H.P.V:son las siglas del ingles del virus papiloma humano, que conforman una familia y que afecta a las personas, tanto al sexo femenino como al masculino

¿Como se presenta?

Estos virus se manifiestan como lesiones verrugosas que  pueden localizarse en piel: las cuales se denominan verrugas vulgares de caracter benigno, como tambien lesiones  en mucosaanogenital y bucal.

¿Cuantos tipos de virus  existen? ¿Cual es la relacion del mismo con el carcinoma?

Existen en la naturaleza mas de 100 tipos de virus  de los cuales, mas de 40 causarian infecciones en el tracto genital femenino y masculino, de estos, 15 son los que fueron caracterizados por poseer un alto riesgo para desarrollar carcinoma y son los siguientes: HPV:( 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68/73 y82)

Pero, como los genitales externos se ven afectados con mayor frecuencia por el HPV (6 y 11) los cuales son de bajo riesgo para producir estas neoplasias concluimos que:

«El hecho de poseer verrugas genitales, no significa que se desarrolle un carcinoma»

¿Como se contagia?

Estas verrugas anogenitales se contagian por contacto sexual genital y oral, localizandose en el tracto genitoanal masculino y femenino,  como tambien en la mucosa oral.

Mecanismo del contagio

Entonces a través del contacto genital se introduce  directamente   en la epidermis(capa superior de la piel) el virus, luego de la infección ,pueden aparecer nuevas verrugas en otros sitios de inoculación durante semanas o meses, es decir que luego de la infección general tambien se producen verrugas por autocontagio, asique: cada nueva lesión, proviene de la exposicion inical o de la diseminación a partir de otras.

¿Cual es el periodo de incubación?

Luego de la inoculación, son necesarios de 3 a 9 meses para que la verruga se haga clínicamente evidente, este es el periodo de incubacion.

Esta infección es subclinica y autolimitada, aunque la probabilidad de persistencia es mayor cuando hay infección por hpv de alto riesgo.

También se ha detectado ADN de HPV en la piel del pene, clínicamente normal, en algunos individuos, por lo tanto, incluso, la piel o la mucosa genital de aspecto normal, puee ser un reservorio para el contagio.

¿Porque algunas personas se contagian y otras no?

Esto depende de ciertos factores de riesgo, que son los siguientes:

• Localizacion de las lesiones
• Cantidad de virus infecciosos presentes al momento del contagio
• Estado inmunológico  en general y especifico para el hpv del individuo expuesto.(Fotoquimioterapia, Sida,  deficiencia nutricionalciertos medicamentos (???
• Mujeres sexualmente activas, que inician sus relaciones sexuales en forma temprana.
• Inicio precoz de la actividad sexual
• Numero de contactos sexuales
• Accion hormonal
• Curso prolongado de anticonceptivos
• Todas aquellas personas que cursan con otras enfermedades de transmision sexual : Sifilis, hepatitis b, hepatitis c, sida)

Papiloma humano y niños:

En lactantes y niños, el contagio se debe a la inoculacion del virus a traves del canal del parto ( es decir cuando la mama da a luz y esta infectada), por eso todas las mujeres deben ser controladas bien de cerca durante este periodo.

¿Como se detecta?¿Como hacemos el diagnostico?

Si observas verrugas anogenitales, puede que se trate de HPV, pero debes ir a tu dermatologo para confirmar el diagnostico, el cual se realiza por simple inspección clinica .

Hpv en mujeres:

Las lesiones se ubican en genitales externos e internos: Vulva y cervix (cuello uterino), region anogenital.

Hpv en hombres:

Podemos observar  la presencia de estas lesiones en glande, pene, escroto, canal anal y relacionarlo con carcinomas.

Otros metodos diagnosticos:

La importancia de los controles ginecologicos:

Las mujeres deben realizar controles ginecologicos anualmente, a menos que el ginecologo decida lo contrario, el profesional nos realizara los controles de rutina:

Prueba de Papanicolau:

se realiza un raspado para obtener celulas del cuello uterino, para obtener celulas que luego se analizan con un microscopio para descartar si existen anomalias en las mismas que puedan indicar un carcinoma u otras enfermedades.

Colposcopia:

Se utiliza un aparato, que posee una luz y un microscopio que permite observar el cuello uterino, el cual se observa mas grande y que sirve para detectar anormalidades en esta region, y luego tomar una biopsia  para descartar un carcinoma de cuello uterino.

Estudios complementarios en hombres con lesiones por HPV:

En caso de observar lesiones por HPV en hombres se realizara la interconsulta con proctologia:

El proctologo mediante distintos estudios como ser: tacto rectal, anoscopia y rectosigmoideoscopia descartaran un posible carcinoma anal desarrollado por HPV.

Laboratorio de rutina:

Debemos tener en cuenta que al tratarse de una enfermedad de transmision sexual,, se solicitan estudios de sangre complementarios: como pruebas para HIV, hepatitis b y c, sifilis y herpes genital.

Diagnostico virológico:

En la practica diaria el diagnostico clínico, la citología e histología es accesible a la mayoría de los centros hospitalarios, permiten establecer un diagnostico y encarar un tratamiento adecuado de las lesiones genitoanales.

Sin embargo, existen situaciones particulares en las que estos elementos son insuficientes, generando algunas dificultades en la evaluación de estas lesiones.

Entonces se pueden empezar solicitar Anticuerpos para el hpv

Indicaciones para el diagnostico virológico del hpv

Se requieren técnicas de biología molecular, son estudios muy complejos, y de alto costo por lo tanto, no todos los laboratorios lo realizan.

¿Para que sirve?

 Estas tecnicas se utilizan para el manejo mas adecuado del paciente por ejemplo y aclarar el diagnostico dudoso en determinados casos:

Ejemplos:

 Cuando los resultados  histopatologicos  son dudosos o discordantes con la clínica.

Para el control post terapia:

Luego de haber tratado  las lesiones premalignas severas, su presencia puede ser riesgo de recurrencia, luego del procedimiento se espera por lo menos 6 meses despues para realizar este tipo de pruebas.

¿Que tecnicas se utilizan?

Se utilizan 2 tecnicas:

Aquellas que no requieren ampliacion genetica:

Tecnica de PCR

• Identifica parte del ADN del virus en células fijadas en un porta objetos o cortes histológicos Esto se llama hibridación in situ
• Captura de hibridos Link
• Se extrae adn de células o tejidos buscando por diferentes métodos los virus de bajo o alto riesgo .
• Demuestra si el virus que existe es de bajo o alto riesgo.
• Poseen un costo elevado

Tecnicas que requieren la amplificacion genetica:

• Se amplifica en ADN extraido de una muestra clinica y de esta forma es posible detectar casi todos los HPV que infectan el tracto urogenital.
• Requiere mucha intraestructura y personal entrenado.
• Tambien es costosa.

Pruebas serologicas:

Son todas aquellas que detectan Anticuerpos contra HPV

¿Tiene cura el hpv?

«Si bien el HPV no tiene cura, existen distintos tratamientos para la eliminacion de las lesiones»

Es una pregunta muy frecuente con la que vienen al consultorio.

El HPV no se cura, pero no hay porque preocuparse ni angustiarse ya que existen diversos tratamientos que te ayudaran con este problema .

El objetivo final es hacer desaparecer las lesiones.

Tratamientos disponibles:

El enfoque del mismo, depende  de la edad del paciente, la extensión y duración de las lesiones, el estado inmunológico y debe ser tratado.

1)Destruccion física de las células infectadas:

Las multiples modalidades terapéuticas, reflejan el hecho de que ninguna es constantemente eficaz o con un efecto antiviral directo

La elección  del tratamiento depende de la localización , tamaño, cantidad y tipo de verruga, edad, cooperacion del paciente ya que algunos procedimientos pueden producir dolor, molestias, riesgos de formacion de cicatrices y de la experiencia y recursos del medico actuante segun el lugar donde trabajemos.

Criocirugia:  es una tecnica por la cual se aplica nitrogeno liquido con un botella pulverizadora que puede destruir estructuras subyacentes, se utilizan en verrugas uretrales, genitales y laterales de los dedos.

Las verrugas localizadas en los codos y las rodillas de los niños pueden ser especialmente suceptibles a la formación de cicatrices con la criocirugía, aunque es eficaz, esta modalidad, debe usarse con moderación, y en ciertas situaciones especiales.

2)Agentes quimioterapicos:

Resina de podofilina tópica: es un tratamiento frecuente sobre todo en las verrugas anogenitales, ya que es mas eficaz en las superficies mucosas.

Esta contraindicada en el embarazo.

Podofilotoxina purificada : se encuentra aprobada para el tratamiento de verrugas genitales y perianales

Causticos: como acido salicílico, láctico, tricloroacetico, consisten en exfoliar la piel infectada.

El uso domestico de preparados con acido salicílico, puede ser especialmente eficaz en niños pequeños que no pueden tolerar otras modalidades.

Acido retinoico tópico: para las verrugas planas probablemente tiene un mecanismo de acción similar.

Cantaridina:

Dinitroclorobenceno :

3)Inmunoestimuladores:

Interferon alfa:

Se aprobó para la inyección intralesional en verrugas genitales y otras formas de interferones han deostrado ser utiles.

No queda claro  si el interferon actuaria estimulando la respuesta inmune.

Citocinas: tratamiento de verrugas en un paciente con neutropenia cíclica.

Imiquimod:

Estimulador potente de citoquinas postinflamatoria para el tratamiento de verrugas genitales

4)Metodos Quirurgicos:

Las verrugas también pueden eliminarse mediante curetaje, o erosion quirúrgica, en especial las anogenitales grandes que no respoden a los tratamientos topicos convencionales.

El laser de Co2: y otros formatos de energía, pueden ser de utilidad para la eliminacion de  verrugas resistentes, o cuando es necesario un control cuidadoso del ancho y la profundidad  en las grandes verrugas periungulares .

Cirugia de monhs :

¿Como se previene el HPV?

Sin lugar a dudas el principal metodo de prevencion es el preservativo.

1)Preservativo:

Es la medida de salud mas recomendable para aquellos casos de infidelidad o los que mantienen relaciones sexuales casuales.

2)Controles cervicales regulares:

En todas las mujeres y el tratamiento de las lesiones precanserosas constituyen una clave especial para prevenir el cáncer cervical

3)Vacunas:

¿Cuantas vacunas existen en la actualidad?

Se disponen  en la actualidad  de tres vacunas  contra el HPV, autorizadas por la administración de drogas y alimentos FDA de los EE.UU.

Bivalente

Tetravalente.

Nonavalente

Las tres protegen contra el hpv 16-18, que causan el 66% de los canceres cervicales de alto riesgo.

Vacuna Bivalente: protege contra el hpv 16-18

La vacuna tetravalente:

Protege  contra cuatro tipos de hpv 16, 18, 6,11. (Que causan la mayor parte de las verrugas genitales)

La nona valente: nueve (cubre 5 tipos de hpv adicionales que causan el 15% de los canceres de cuello uterino.)

En el caso de las dos ultimas

Se ha demostrado, que también protegen, contra los canceres de ano, vagina, vulva por lo tanto  estas pueden administrarse en hombres.

¿Como se aplican?

Se administran en tres dosis, según el siguiente esquema:

La aplicación se realiza en tres inyecciones intramusculares en un periodo de seis meses

Se aplica la primera dosis.

Luego de 2 meses, se aplica la segunda dosis

Y 6 meses posteriores con respecto a la primera dosis se aplica la tercera dosis.

Se pueden administrar en la misma consulta con otras vacunas propias  correspondientes a la edad.

¿Quienes deben aplicárselas?

Las tres vacunas de hpv se recomiendan como parte de la rutina en niñas de 11 años, puede comenzarse la serie de vacunación a los 9 años.

También, en aquellas mujeres de 26 años de edad que no hayan sido vacunadas o no hayan completado las 3 dosis.

Niños de 11 a 12 años

Pueden aplicarse la tetra y nonavalente.

Varones de 21 años:

Tetra y nonavalente que no hayan sido vacunados previamente o no hayan completado la serie de dosis de vacunación.

Otras poblaciones posibles de ser vacunadas, son aquellas que poseen mayor vulnerabilidad:

Hombres homosexuales y bisexuales, por presentar tener mayor predisposición a las verrugas anales.

Personas con sistemas inmunológicos deprimidos

Es bueno aclarar que:

Estas vacunas, no poseen efectos terapéuticos en enfermedades asociadas a hpv  por lo que:

Lo ideal es que los pacientes se vacunen antes del inicio de la actividad sexual.

Aquellos pacientes que ya están infectados por uno o más tipos de HPV, aun pueden recibir protección, contra los otros tipos de este virus que todavía no hayan adquirido.

En mi país: Argentina, en el año 2011,   la vacuna contra el HPV se incorporo al  calendario de vacunación nacional

Gratuita y obligatoria.

ANMAT, aprobó el uso de la vacuna tetravalente en los varones de 9 a 26 años

Estas ofrecen un mayor beneficio  cuando se administran a los niños y a las niñas de 11 a 12 años de edad.

broncoespasmo, gastroenteritis severa, hemorragia vaginal,

¿Cuales son los objetivos de esta vacuna?

El ministerio de salud de la nación tiene como propósito disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en mujeres argentinas.

Fortalecer las coberturas del calendario nacional, especialmente a los 11 años.

Otros beneficios:

También se observaría  una considerable reducción en la incidencia de canceres menos frecuentes, tales como de vagina, vulva, ano, cabeza, cuello. Asociado a hpv 16, 18.

La vacuna cuadrivalente tiene como beneficio adicional la prevención de verrugas genitales, se observa la disminución de la incidencia de verrugas en mujeres vacunadas.

Se definió además que los varones y mujeres entre 11 y 26 años que viven con HIV y quienes hayan sido trasplantados de órganos o células hematopoyéticas : deberían recibir la vacuna, cuadrivalente contra el HPV con esquema convencional de 0, 2,6, meses.

Efectos Adversos:

Podrían suceder sincopes luego de la aplicación de esta vacuna como  se han observado con otras que se administran en esta etapa de la vida.

Se recomienda la observación durante 20’ a 30’ posterior a la administración

¿Cuales son las contraindicaciones?

 

Alergia a los principios activos

Enfermedad aguda grave   con fiebre: esperar y citar para vacunar a corto plazo

Trombocitopenia (plaquetas muy bajas)

Las vacunas disponibles en argentina registradas en la administración nacional de medicamentos, alimentos y tecnología médica (ANMAT) son las siguientes:

Vacuna bivalente cervarix disposición 6629/07

Vacuna cuadrivalente  Gardasil (disminuir autorización n 7701/06)

A partir del año 2014 disponible la vacuna cuadrivalente

Se recomienda completar esquemas con la misma vacuna con la que se inicio.

Pero, en caso de desconocer que vacuna fue aplicada anteriormente o la correspondiente, no estuviera disponible, podría aplicarse cualquier vacuna para completar el esquema.

El objetivo de esta recomendación, es disminuir las oportunidades, pérdidas y priorizar la protección contra los tipos 16 y 18

Vacuna del HPV en situaciones especiales:

Embarazo:

Si bien no se  han documentado casos de mayores incidencias de abortos espontáneos ni de malformaciones congénitas en aquellos niños, cuyas madres fueron vacunadas frente a la población general, no se recomienda su uso en embarazadas ya que las investigaciones sobre los probables efectos en los fetos son insuficientes en el día de la fecha.

Entonces, si te aplicaste una dosis, y después te diagnosticaron el embarazo, deberías posponer las siguientes dosis y completarlas luego del parto.

Debe  evitarse la vacuna contra el hpv durante la gestación.

Lactancia: puede administrarse durante este periodo.

La vacuna cuadrivalente es segura en pacientes inmunocomprometidos (transplantados, hiv, personas que reciben drogas inmunosupresoras)

Entonces : podemos concluir que los beneficios de la inmunizacion son  mayores que los riesgos.

Fin.
Es todo por hoy…
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Dra. María Karina Ruffino
Medica U.B.A.
M.N: 102251, MP.447469
Dermatología

Aclaración: Este articulo no reemplaza la consulta medico paciente, solo representa información extraída de fuentes fidedignas para todas aquellas personas que se encuentren interesadas en temas dermatológicos y también basada en mi experiencia, aclarando que no respondo consultas medicas por este medio ya que no seria ético.